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第31章 总论(30)

选题时应注意:①从主客观条件出发,选题不宜过大,否则战线太长,无足够的人力、财力保障。②从无先例的空白点、中西医的交叉点、各家的争论点、自己观察和别人报告的不同点、本科的疑难点等处选题。③研究手段要尽可能采用新技术、新方法,但选题一定要反映中医药的特色,发扬中医药的优势。

(二)实验研究的设计原则

1.实验设计临床科研的设计,应根据不同的目的、人员设施、工作条件等因素选择恰当的设计方案、明确的度量指标、合理的统计分析方法等。针对临床科研的主要环节,如处理因素、受试对象、实验效应等,应设计出明确的衡量标准。

选择恰当的设计方案很重要。如完全随机设计、配对设计、正交设计、拉丁方设计、序贯实验设计等都是行之有效的方案,究竟选择何种方案,应随实验性质而定,有许多关于这方面的书籍可参考。另外,设计时征求专家的意见是很重要的,不论何种设计,都应遵循临床科研的基本原则,特别是对照、随机、重复和盲法的原则。

(1)对照。临床研究有许多因素影响实验效应,对照的目的就是要消除可变因素的作用,这些因素在实验过程中以未知或不能控制的方式起作用。对照还可消除偶然的发生。对照可确定研究的有效性。对照的主要要求是均衡,即除所研究的可变因素变化外,其他可变因素和实验组相同(同一群体)。这种一致性越强,就越能显示出实验的处理因素,从而减少非处理因素对研究结果的影响。

对照的方式有空白对照、安慰对照、实验对照、自身对照、标准对照、相互对照等许多种,但临床科研较多采用有效对照。

(2)随机。临床研究设计时,应当确定哪些可变因素能够或者应当在实验中加以控制。但是有一些可变因素是未知的或者不能控制的,也不能确定它们对结果会有什么确切的影响。设计遵循随机取样的原则,就可以保证那些未知的可变因素平均地分配在实验组和对照组,确保被研究的两组真正具有可比性。它还可以保证任何一个病例有同等的机会接受实验方法治疗或对照方法治疗。同时,随机分配病例也是处理资料时进行统计推断的前提。随机化的方法很多,如抽签、分单双号、单日双日等,但最常采用的方法是利用随机表进行分组。

(3)重复。研究中出现的差别(或疗效)是否由于机遇所致,为了解决这一问题,就需要重复同样的实验。重复的原则是消除非处理因素影响的又一重要手段,重复可确保研究的可靠性。重复的程度表现为样本含量的大小和重复次数的多少。样本所含的数目越大或重复的次数越多,则越能反映机遇变异的客观真实情况。但是,样本含量太大或实验次数太多,不仅会增加严格控制实验条件的困难,还会造成不必要的浪费。

因此,在实验设计中要对样本的大小作出估计,也就是说该实验要用多少病例或取得多少数据才能既保证实验结果具有可靠性,又较经济地节约人力、物力。样本大小的估计,取决于预期的差别值、既往经验或预试中掌握的组间差异,以及用于取得数据方法的精确性等因素。一般来说,如果误差控制较好,设计均衡,计量资料可少到30例,计数资料可少到100例。

(4)盲法。恰当地选择受试对象,严格控制实验条件,都可为客观地反映实验效应打下基础。

盲法实验可进一步避免非处理因素对实验效应的影响,提高研究的可靠性。盲法实验有单盲试验和双盲试验两种。单盲法是让病人不知道自己接受的是何种疗法;双盲法是让受试验的病人和执行医疗措施的医护人员都不知道是何种疗法,这样就可避免来源于病人或医护人员的偏性。盲法的要点是“保密”,应尽量让处理因素与对照因素相似,如两种药物在外形、色泽、气味等都应非常相仿,使受试病人和医护人员成为真正的“盲人”。进行盲法试验,同样也应把病人的安全放在首位。

2.实验实施实验设计工作完成后,就是将它付诸实施。实施科研方案的原则是“按图施工”,保质保量地完成各项设计的技术要求。

(1)必须保证方法学确定、可以重复。实验中应定人、定实验仪器。各实验人员对具体技木要求的理解和掌握应保持一致。实验前进行演习,是保证方法学稳定的重要措施。

(2)实验前实验人员应了解仪器的性能,熟练掌握其使用方法;实验中要经常地校正仪器,也是保证技术稳定的重要手段。

(3)实验中应努力防止偏差因素的干扰。实验前应仔细标明实验用的和对照用的药物,否则会造成混乱,出现沾染偏差,即对照组的患者接受试验组的试验措施,从而使对照组的结果与试验组的结果相似,使两组间可能出现的差异消失。实验中还应避免某些可能与试验处理因素相类似的措施,或加于试验组或加于对照组,使得人为地扩大或缩小试验组实验效应的差异。病人或医生应很好地依从研究方案,对研究措施不可任意增减,以免干扰对实验效应的判断。

3.资料积累临床试验完成后,将实验过程中所得的资料即原始数据分门别类地汇总积累。原始数据分两类:计数资料和计量资料。

定性的、断续的、计点的数据称为计数资料,计数资料适用于不能计量的群体,但它可以分别积累成若干相对应的组。

定量的或连续的数据称为计量资料,计量资料适用于可以测量的群体。积累资料时应往意先检查资料是否存在缺点和错误,对于错误和漏项的数据,必须复查、补正或剔除。

(三)论证与结论

实验结果是否支持假说,需要进行论证。论证的步骤和思路是进行数据处理、统计学分析和逻辑推理,最后提出结论。

1.数据处理原始数据参差不齐,只有经过处理才成为有意义的数值,例如平均值、标准差、标准误等。数据处理是介绍某种数据最方便的方式。此外,还能使实验组之间的比较更加容易进行。数据处理时常常会作一些形式的转换,比如将计量资料转化成计数资料,计数资料换成等级资料,有的数值换成倒数、对数等等。数据处理可以参考医学统计书籍,请教有关专家,目前大多数研究单位都有电子计算机及医学统计软件,将原始数据输入计算机处理具有较高的可靠性和权威性。

2.统计分析临床研究中所得的原始数据有些零乱,这是由于一些不能控制的因素和天然的差异构成的,其零乱的程度,有时大得足以把所研究的可变因素的影响掩盖起来。统计,学分析的目的,在于提供处理数据的方式和手段,了解处理因素(可变因素)对实验的影响是否可信,即实验所得差别是否可能是由于机会造成的。使用何种统计学分析方法,在课题设计时就应统筹计划。内科临床研究使用最多的统计学分析是显著性检验,有时也使用相关性检验等方法一般来说,分析计数资料常用率、构成比、X2检验等;计量资料常用平均数、标准差、t检验、方差分析、相关与回归分析等;等级资料常用率、构成比、秩和检验、Ridit分析等方法。

3.提出结论经统计学分析实验数据之后,应将自己研究工作的各个方面,如科学假说、实验设计、科研实施过程中方法学的稳定性及精确性,实验中不能控制的因素的作用等进行充分考虑。

提出结论也不是照抄统计分析结果,因统计分析本身不能证明假说,只能说明实验中的差别或相似之处是不是单纯由于机会所造成,提出结论还应自觉地运用逻辑推理、唯物辩证法,对实验事实进行科学思维。对临床实验中不同组间实验效应的异同点进行比较、分类,用医学理论对实验事实加以分析、综合、归纳、演择,提炼出研究结论,即将实验事实上升为理性认识。提出的结论应是观点鲜明、概念清晰、有理有据、论证充分。

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