第一节美国保单持有人利益保护的制度安排
自消费者保护运动兴起以来，消费者保护的意识逐渐增强，各国纷纷制定相应的法律法规保护处于弱势地位的消费者。保险业也不例外。加之保险这一机制的社会性和公共性以及保险经营的高负债性和保障性，保险市场的发展、保险公司的经营不仅关系到社会经济的发展，而且与保单持有人的经济利益密切相关，影响社会生活的稳定，所以，与一般工商业比较，各国都从立法上更加严格地调控本国的保险市场、规范保险交易行为。
“它山之石，可以攻玉。”观察各国的情况，可以发现，越是发达的保险市场，其保单持有人利益的保护体系越是完备。下面，本书以美国、英国、德国、日本为例，通过对其保单持有人利益保护制度进行分析比较，希望对我国加强保单持有人利益保护有所启示。
美国有着世界上规模最大的保险市场。据统计，2010年美国保险市场的保费收入达11661亿美元，占世界第一位；保险密度为3759美元/人，保险深度98达到8%，均居世界前列。目前，美国共有保险机构七千多家，其保险业市场竞争程度可见一斑。可以说，美国保险业的发展代表着世界保险业的发展趋势。实践表明，发达的保险市场离不开对保单持有人的有效保护。因此，学习、借鉴美国对其保单持有人利益保护的经验，对完善我国的保险法律监管制度，保证我国保险业稳定健康发展有着重要的理论和实践意义。综观美国在保单持有人利益方面的保护，本书认为具有以下几个特点：
4.1.1以保单持有人利益保护为核心的保险监管目标
保险监管起源于美国。目前，美国的保险监管体系由美国保险监督官协会（The National Association of Insurance Commissioners，NAIC）以及各州的保险监管机构组成。其中，州保险署是美国保险业的主要监管者，对州内经营的保险公司的费率、市场行为以及偿付能力进行监管；NAIC则主要负责制定监管规则、监测保险公司的财务状况以及提供建议，并协调跨州保险监管事务。
保险监管目标是制定保险监管政策的依据和基本出发点，有什么样的保险监管目标就有什么样的保险监管政策。美国在保险监管目标中明确指出将保护保单持有人的利益放在首位，具体包括三个方面：一是费率控制，即确保费率充足、适度，且不存在歧视性待遇；二是限制不公平竞争，无论是保险人对保单持有人的不公平的保险实践，还是保险人之间的相互竞争，都进行管制。三是维持保险公司的偿付能力。可以说，美国的保险监管目标是明显的客户导向型的。在这样的监管目标指引下，美国监管当局通过保险监管信息系统（简称IRIS）、财务分析和偿付能力跟踪系统（简称FAST）、法定风险准备金监控（简称RRBC）及定期和不定期现场检查等的分工协作，实时监控保险公司的偿付能力，并建立起保险公司偿付能力预警及危机处理机制，有效防止了因为保险公司偿付能力不足导致保单持有人利益受损的情况发生。
4.1.2有效的市场行为监管维护了保单持有人的合同利益
在美国保险监管领域，市场行为（market conduct）通常理解为保险公司和保险代理人对消费者或其他保险公产生相互影响的市场实践。这些行为一般包括：销售、广告和产品说明；核保和定价；保单签发；保费收取；保单续保、中止和退费；向保单持有人支付红利；保单变化以及理赔等。保险公司的市场行为不规范，将直接损害保单持有人的正当权益，甚至影响保单持有人对整个保险业的信心。美国各州的保险监管机构都很重视对保险公司市场行为的监管，认为保险公司应公开公正地进入保险市场，不得从事不正当竞争行为，也不得利用其强势地位侵害处于弱势地位的保单持有人，加强对保单持有人的保护。主要包括以下几个内容：
一是规范保单格式。与一般商业合同不同，保险合同是一种专业性的格式合同，保单持有人在订立合同时处于缔约弱势地位。因此，为了减少保险合同中的不公正条款对保单持有人利益的损害，美国各州一般要求保险单在使用之前须经过州保险监管署的审批，并从标准保单、法定条款、保单审批以及可读性标准四个方面对保险单进行监管。
二是防止不正当的保险实践活动。美国的联邦和州政府都严格控制不正当竞争，这里包括两个方面：一是禁止保险公司之间的不公平竞争，如保单回扣（rebating）、撬单（twisting）等行为；二是限制保险公司对保单持有人的不诚信行为，禁止保险公司对保单持有人进行误导或以不利于保单持有人利益的方式诱使其投保等。无论哪种，违反者都将接受罚款甚至吊销经营许可证的处罚。
三是规范保险公司的理赔行为。保险是一种无形商品，保单持有人购买保单主要是为了期望在发生保险损失时能得到及时公正的赔付。因此，保险理赔是保险活动中的重要环节，它直接影响到保单持有人的利益能否真正实现。在美国，NAIC制定了不公正理赔惯例示范法，明文规定禁止不公正的理赔行为。之后，美国各州也借鉴其内容，相继推出了专门的法律对保险公司的理赔行为加以规范。如加利福尼亚州制定了不公正保险行为法（Unfair Insurance Practices），其中列举了16项不公正理赔行为，主要包括保险人对保单持有人未有效沟通、保险索赔未能有效、及时、公平地处理以及理赔时保险公司未尽合理注意义务或故意索要重复性的资料等。另外，美国FBIC（Fight Bad-faith Insurance Companies）也制定了一套理赔的行业标准，对保险市场中的不公平理赔行为加以规范。总之，美国有着良好的保险理赔文化，已经形成了一套较为完善的保险理赔的行业经验和通行标准。
四是防范和打击保险欺诈，禁止部分不良保单持有人利用保险进行欺诈不当得利，损害其他诚信的保单持有人的利益。保险欺诈是指不诚信的保单持有人利用其对保险标的的信息优势故意隐瞒或不告知甚至伪造相关材料和证据以获得保险赔付的行为。保险欺诈如不加以遏制，将导致保险公司面临经营风险或偿付能力危机，从而使得诚实的保单持有人利益受损。美国A·M·BEST对美国1969-1998年间经营失败的保险人所做的一项调查研究显示，被保险人欺诈是导致保险人资不抵债的十大原因之一。因此，为了保护保单持有人的利益，净化保险市场环境，美国采取了多项措施防范和打击保险欺诈，具体包括制定反欺诈保险立法、成立反保险欺诈联盟以及全美保险欺诈犯罪署、加强信息披露、通过宣传教育等方式提高保单持有人的反保险欺诈意识和能力等。
4.1.3严格的偿付能力监管是保单持有人利益的安全保护网
偿付能力即保险公司承担所有到期债务以及未来责任的财务支付能力。偿付能力监管可以确保保险公司在财务上有能力兑现对保单持有人的保单承诺。在美国，偿付能力监管是保险监管制度的核心，从对保险人最低资本和盈余标准的要求、责任准备金的提存规定以及保险保证基金的建立，到建立早期预警系统以防范保险公司破产的发生以及当破产不可避免时的整顿与清算，美国联邦政府和各州都建立了较为完善的保险机构财务监管体系以保护保单持有人的潜在利益。这里，本书主要介绍美国的早期预警系统以及保险保证基金。
建立早期预警系统旨在尽早发现出现财务问题的保险公司，并及时采取措施，将其迅速地从财务困境中解救出来，以保证保单持有人和股东的权益。目前，美国各州普遍采用NAIC建立的保险监管信息系统（Insurance Regulatory Information System，IRIS）以及财务分析和偿付能力追踪系统（Financial Analysis and Solvency Tracking System，FAST）作为早期检测系统。前者针对产、寿险公司不同经营特点，分别选取11、12个财务比率来反映公司盈利性、流动性、准备金、业务经营综合性等情况，通过指标值的分析，将处于或正趋向于偿付能力不足的保险公司识别出来，为监管机构及时干预提供依据。后者FAST是根据保险公司提交的年度和季度财务报告，透过金融分析工作组（Financial Analysis Working Group，FAWG）的工作，甄别财务上陷入困境的保险公司。值得一提的是，随着利率敏感型产品的增多以及保险投资风险的加大，风险资本金（RBC）标准以及现金流量分析成为了各州偿付能力监管的重要手段。风险资本金标准是借鉴巴塞尔协议对商业银行资本充足性的要求，根据保险公司规模及其面临的风险状况来评估其资本和盈余的充足性。
如果一个保险公司的破产无法避免，保险监管结构必须采取一切必要措施以保证保单持有人的利益。建立保险保证基金就是对保险公司丧失偿付能力时事后补救的一种制度安排，其目的是保护受损保单持有人以及其他债券人的利益。目前，美国各州都建立了保险保证基金，基本上可以满足保单持有人提出的索赔请求。当然，为了激励保单持有人利益的自我保护，促使其增强责任意识，谨慎作出投保决策，各州一般对保单持有人的索赔要求有补偿上限，保单持有人最终只能获得原保单限额与保险保证基金补偿上限中的较低数额。
总的来说，美国的偿付能力监管体系通过对保险公司事前的检查和预防以及事后的补偿和救济，为保单持有人撑起了一道安全保护网，很好地保障了保单持有人的保单利益。事实上，正是由于美国较为严格的偿付能力和资本标准使得保险公司和保单持有人在2008年金融危机中避免了较大的损失，有效地保护了保单持有人的利益。
4.1.4多元化的非官方监管为保单持有人的利益保护建立了有效的社会监督网
美国的保险市场上有丰富的行业组织和民间机构，它们构成了美国政府监管的有益补充。现阶段，美国非官方的监管机构主要有保险行业组织、保险咨询机构、评级公司和消费者组织等，它们在不同的领域为保护保单持有人的利益发挥着不可或缺的监督管理作用。首先，保险行业组织是保险公司或保险中介机构自己的社团组织。目前，美国有包括美国保险协会（AIA）、美国代理人和经纪人委员会（CIAB）、风险和保险公司管理协会（RIMS）等大约十多家保险业职业和行业协会，这些协会或组织在协调市场竞争行为、制定统一的保险条款格式、规范保险公司的经营活动等方面起到了举足轻重的作用，为保单持有人和保险监管机构提供了专业的建议和依据。其次，美国也有多家保险咨询机构，其中较知名的有保险服务所（ISO）、美国保险服务协会（AAIS）和美国劳工补偿保险联合会（NCCI）等。通过保险咨询机构所制定的良好的费率厘定体系以及保险合同格式等对保单持有人来说更加有益，也更容易比较各保险公司之间的保险产品。第三，信誉卓越的财务评级公司根据自己的专业标准对保险公司的财务实力做出独立的意见，这些意见对保单持有人的保险决策产生了积极的建议和引导。实际上，美国很多保单持有人在选择保险公司时把评级机构的评级结果作为重要的考虑因素。最后，消费者组织的作用不容忽视。保险消费者组织代表了保单持有人的利益，因而尤为关注保险问题。保单持有人通过消费者组织的投诉也影响了各州保险监管机构的监管活动，如监管机构将许多消费者投诉视为保险公司存在财务问题的标志，并作为对其进行财务检查的先兆；对保单持有人频繁投诉的问题举行听证会促使保险公司采取措施加以改进或推动保险监管机构提出新的立法建议。
第二节英国保单持有人利益保护的制度借鉴
英国有着世界上历史最为悠久的保险市场，它是现代商业保险的发源地。研究英国的保单持有人利益保护对于我国的保险监管及相应的制度安排具有很好的借鉴作用。下面，本书将从英国的保险合同法改革与保险业监管两个方面来分析：
4.2.1英国的保险合同法改革与保单持有人利益保护
英国没有专门的保险合同法，对于保险合同的订立、保险合同的解释以及保险合同的基本原则等主要是通过判例法确定下来，为英国的保险司法实践部门处理争议、维护社会公正以及保护处于相对弱势方的保单持有人的利益方面提供依据。
