陈湘君：通脉四逆治雷诺病
雷诺病（RP）又称肢端动脉痉挛征，由雷诺（Raynaud）于1862年首先报道而得名。此病多首发于青壮年女性或继发于泛发性硬皮病、混合性结缔组织病、血栓闭塞性脉管炎、皮肌炎、红斑狼疮等病。临床以四肢末端主要是双手对称性青紫、苍白、潮红、发凉怕冷为特征。现代医学认为其发病机制主要由于手指动脉痉挛和闭塞引起管腔缩小、灌注压减小和血液黏稠度增加所致。而祖国医学根据其临床表现多将之归于“肢端青紫症”、“寒厥”、“血痹”等范畴。中医辨证上因其有受寒后指（趾）末端苍白青紫继而潮红之现象伴指（趾）麻木，且均具冬季发作频繁之特点，多辨为本虚标实之证，气虚血弱为其本，寒凝血滞为其标。陈氏临床运用通脉四逆汤类温阳祛寒药治疗雷诺病，颇有良效。通脉四逆汤由张仲景所创，原用以治外感内伤中“下利清谷，里寒外热，手足厥逆”之症，取其温经散寒，通阳复脉之义。而雷诺病的主要特点在于脉道阻滞不通，四肢厥逆，其成因在于人体正气先虚，阳气不足，腠理不密，易受风寒外邪所袭，风寒毒邪壅塞脉道，留恋阻滞，以致气血运行不畅而发病。且人体四肢末节又为少气少血、肌肉浅薄之部位，所谓“最虚之处，便是客邪之地”，故患肢突遇寒冷刺激时，脉络挛急，血行不畅，而出现皮肤苍白，继发发绀等症。其关键在于阳气不充，或郁闭于里，不能通达四末所致。遵循异病同治的原则，凡温阳通脉之剂，均为正治，而通脉四逆汤在温阳通脉方面效大力宏，应首选之。临证用方时，适用此方的患者多在原有雷诺病表现之外，更兼寒凝阳气不足、血脉瘀滞之象，症见形寒肢冷，面白色暗，唇甲青紫，舌有瘀斑，小溲清长，大便溏薄，双手皮色紫暗，遇冷发白变凉作痛，脉多沉细。究其病理，乃因阳虚内寒，阳气不足，无以行血通脉，脉道瘀滞，血行不畅，而见唇甲青紫，双手皮色紫暗，发白变凉，舌有瘀斑，脉沉而细；阳气不能温煦周身四肢，故形寒肢冷；脾阳不振，水谷不化，则利下溏薄；肾阳受累，固摄无权，则小溲清长。实为阳虚寒凝血滞之病。而通脉四逆汤由四逆汤倍干姜而成，全方以干姜温中散寒为君；附子大辛大热、温阳祛寒；甘草和中益气，既缓附、姜之燥烈，又能加强附、姜之回阳救逆效果。服法可照四逆汤，头煎加水400毫升，煎30分钟，取汁100毫升，二煎加水300毫升，取汁150毫升，二煎混合，每日1剂。
其药渣可湿敷于患部，以增强其疗效。现代药理学研究证明本方具有明显的强心、抗休克作用，同时能明显扩张冠状动脉及四肢血管，增加其血液供应，有利于改善“四肢厥逆”的状态。单药的研究则表明，附子还具有抗炎、镇痛、局麻、增加肾上腺皮质功能、抗寒冷以及促进免疫作用；干姜则具有抗炎、镇痛、促进消化系统功能作用；甘草具有肾上腺皮质激素样作用，还有解痉抗溃疡、抗过敏及解热作用。以上研究提示本方运用于雷诺病的治疗可通过强心、扩张周围血管及促肾上腺皮质激素样作用达到治疗目的。
陈苏生：“五金”治结石
陈氏每喜“五金”（即鸡内金、金钱草、海金沙、金铃子、温郁金）同用。
方药组成：琥珀6克（研吞），生鸡内金6克（研吞），金钱草30～50克，海金沙10克，金铃子10克，温郁金10克，冬葵子10克，六一散30克。
临症加减：伴肾盂积水、输尿管扩张者酌加赤小豆30克，大叶青10克，泽泻10克，冬瓜子15克，桂枝6～10克，车前子10克。兼见血淋（有肉眼血尿或尿检提示RBC阳性者）加萹蓄10克，白茅根30克。热甚或大便秘结者加生大黄10克（后下）。尿急、尿频、尿痛者加车前子10～15克，石韦10克，瞿麦10克。腰腹部疼痛较剧者加生白芍10克，延胡索10～15克，乌药10克。有气虚证者酌加生黄芪10～30克，炒白术10～15克。
病例1：徐某，男，26岁，1999年2月初诊。症见腰部疼痛较剧，痛及少腹，伴见尿急、尿频及尿意不尽。经B超检查提示右输尿管中段结石，伴见右输尿管上段扩张。面色苍白，舌质偏淡，苔白略腻，脉近弦。证属石淋，予利尿通淋排石。处方：琥珀6克（研吞），生鸡内金6克（研吞），海金沙10克，金钱草50克，金铃子10克，郁金10克，冬葵子10克，六一散30克，赤小豆30克，泽泻10克，桂枝10克，车前子15克。7剂。每日1剂，水煎服，并嘱多喝开水。二诊：自诉服药期间疼痛呈阵发性，服至第4剂，疼痛感消失，仅偶有尿意不尽感，抑或结石已下移至膀胱。舌脉如前，守原方意加：石韦10克。三诊：服药至二诊方第5剂，小便时忽发排尿不畅而尿意未尽，继则茎中痛并持续2个多小时。如厕排尿无数次，几欲返院急诊，而后突觉有物自尿道冲出，排尿忽大畅，疼痛顿失。经B超复查，输尿管结石未见，扩张也复常态，遂愈。
病例2：徐某，女，43岁，农民。1998年7月9日初诊。他院B超提示左肾结石。刻诊：小溲略频，溺有余沥，大便间日行，苔淡黄厚略黏，脉偏弦。证属石淋，予清热排石通淋。处方：琥珀6克（研吞），生鸡内金6克（研吞），生黄芪30克，海金沙10克，金钱草30克，金铃子10克，郁金10克，冬葵子15克，六一散30克，车前子15克，瞿麦10克，石韦10克，泽泻30克，生大黄10克（后下）。7剂。每日1剂。二诊：因忙于农事未及时复诊，曾自购服原方7剂。刻下自觉右腰部疼痛，溺有余沥减而未除，便仍艰，舌脉如前。宗原方意：去瞿麦，加生山楂、淮牛膝，7剂。三诊：于二诊方服药期间腰痛时发时止。服至第6剂曾有较剧烈之疼痛出现，嗣后即未发。又自购药7剂。于3天前自觉如厕时有物随尿冲出。刻下已无不适。B超提示双肾及输尿管形态正常，遂愈。
琥珀一药，为古代医家治疗泌尿系结石（石淋）所习用。如《太平圣惠方》云：“治石淋，水道涩痛，频下砂石，宜服神效琥珀散方。”而宋·张锐之《鸡峰普济方》、元·许国祯之《御药院方》、元·罗天益之《卫生宝鉴》等书中均有琥珀散治疗淋证的记载。其功能散瘀止血、利水通淋。现代曾有人报道琥珀有扩张平滑肌之作用。以之合“五金”为本方之主药。所当注意者，琥珀、生鸡内金二味药，有效成分水煎溶出不易，故须研粉生吞其效方佳。冬葵子，本为先生通淋浊之药对“二子”之一（另一味为冬瓜子），再加滑石、甘草（六一散）而为本方。“五金”同用治结石，初以为金铃子、郁金二味，用之于肝胆结石则宜，用于肾石症，似觉欠妥。后经先生释疑，方知此二味亦本为淋证之常规用药。盖二药虽为行气止痛药，其归经金铃子亦归膀胱经，《神农本草经》即云：“主……利小便水道”。《新修本草》对于郁金亦有“主……血淋”的记载，唯常人所不熟知耳。先生之用此二味，除有上据可引而外，实与其所倡“凡病多参郁，治郁当以调气为要”之学术观点相关。盖“郁”者，郁滞也。先生认为凡“郁”均需解郁通障（疏通障碍）。行气解郁亦正可以助结石之排出，此正是先生遣方用药左右逢源之妙。
陆德铭：治疗带状疱疹，先清热，后活血
带状疱疹一病在中医文献中记载很多，诸如《医宗金鉴·外科心法要诀》之“缠腰火丹”、《诸病源候论》之“甑带疱”、《疡医大全》之“白蛇串”、《外科启玄》之“蜘蛛疱”等。带状疱疹的发生多由情志内伤，肝气郁结，气郁日久而化火，肝经火毒外溢皮肤而发；或因脾失健运，湿邪内生，蕴湿化热，湿热内蕴，外溢皮肤而生；或感染毒邪，湿热火毒蕴积肌肤而成。带状疱疹多发于春、秋季节，以成年患者居多，在急性发作期，皮损以带状分布的红斑丘疹为主，继而出现绿豆至黄豆大小簇集成群的水疱，累累如串珠，聚集一处或数处，严重者可见出血点或血泡、坏死。皮损好发于腰肋部、胸部或头面部，多发于身体的一侧，沿神经分布。
发于头面部者，尤以眼部和耳部者病情较重，疼痛剧烈，并伴有附近淋巴结肿大疼痛，甚则影响视力和听觉。
1.初则疏肝清热以止痛陆师治疗带状疱疹与众不同之处在于早期即予理气活血之药，旨在防止和减轻由于病毒侵犯神经而引起的神经周围炎症和粘连，减少纤维包裹，防止后遗神经疼痛的发生。常以疏肝清热，化瘀止痛为大法，以龙胆泻肝汤加减使用，以龙胆草、柴胡、黄芩疏肝清热，泻肝胆湿热之郁火；当归、赤芍、牡丹皮凉血活血；大青叶、板蓝根、白花蛇舌草等清热凉血解毒；桃仁、丹参、延胡索、郁金活血理气止痛。皮损发于头面、眼角者，常加入谷精草、枸杞子、石决明等；皮损发于胸腹者加川楝子、香附等；皮损发于下肢者，常加入黄柏、牛膝等。
2.久则益气化瘀以活血部分免疫功能低下或年老体弱患者常于皮损消退后遗留顽固性的神经痛症状，且病程持久，疼痛剧烈，甚则彻夜难眠，这也就是临床上常见的带状疱疹后遗神经痛，这是因为正气虚弱，正不胜邪，又因经络阻塞，不通则痛，病程迁延。对此，陆师施治多以益气活血，散瘀通络止痛之品，使经络疏通，气血流畅，疼痛得止。然带状疱疹后遗神经疼痛，病程迁延，痛久伤气，气虚则无力推动气血之运行，致血行迟缓，脉道不通或通而不畅，以致血液郁滞而凝为瘀血，故治当益气扶正为主，配合活血通络，共奏益气通络活血止痛之效。常以生黄芪为君药，用量常达60克，取其益气而能托毒外出，又能推动血运，促进瘀血活化之功效，配合三棱、莪术、当归、川芎、桃仁、丹参、赤芍等活血通络，佐以制香附、郁金等既入血分又入气分之品，使气血流畅，血随气行，开塞通瘀而止痛。对顽固性疼痛甚则彻夜难眠者，酌加全蝎、蜈蚣、乳香、没药、地龙、磁石、珍珠母等破血消瘀，重镇止痛；对患侧疼痛肿胀者加入王不留行、丝瓜络等通络止痛，往往都能得到较好的止痛效果。现代药理证明：清热利湿解毒配合活血通络药物可以明显加速炎症的吸收，使症状改善，清热解毒药能抑制和消除致炎因子，配伍活血通络法，抑制毛细血管通透性的增高及渗出，减轻了炎症的病变程度，促进炎症的吸收，从而达到协同增效的作用，而益气药与化瘀活血药的合用，能提高细胞免疫和体液免疫的水平，这也为临床运用益气化瘀药治疗带状疱疹后遗神经痛提供了有力依据。带状疱疹后遗神经疼痛多发于年老体弱或免疫功能低下患者，在临诊时，陆师认为凡遇带状疱疹当尽早采取有效的治疗措施，以免延误病情。因为一旦病毒侵及神经产生纤维包裹，其病理表现常常不易逆转，所以活血化瘀的早期应用，可减少和避免神经的炎症粘连和纤维包裹，常可杜绝或减少后遗神经疼痛的产生。
奚九一：分病辨邪，分期论治结缔组织病
奚九一教授，研习歧黄数十载，熟读经书，学验俱丰。其对结缔组织病的论治颇具特色，辨证用药丝丝入扣。
1.系统性红斑狼疮王某，女，40岁，1997年8月14日初诊。患者自1996年2月因发热、双手指关节疼痛，面部红斑而确诊为系统性红斑狼疮。1997年4月28日又因间质性肺炎、心衰而住院，激素治疗至今（现服泼尼松40毫克/日）。1周前出现发热（38～39℃），四肢关节疼痛，四肢末端出现黄豆至蚕豆大小瘀斑及溃口20个，伴心悸气促，口腔糜烂，双耳听力下降。检见：形体消瘦，面色白。脸如满月，测体温38.5℃。舌尖溃疡，舌红苔薄。脉细数。实验室检查示：血沉每小时78毫米。
此乃正气不足，风热之邪侵袭，郁于络脉，络热致瘀。治拟：祛风清热，扶正通络。处方：①白英30克，仙鹤草50克，白花蛇舌草30克，蛇莓30克，生地黄30克，知母12克，炒柴胡15克，青蒿15克，生甘草15克，八月札10克，炒防风15克，生黄芪15克。每日1剂。1日2～3次。②西洋参5克/日（代茶）。③泼尼松40毫克/日。④苦参10克，紫草15克，海桐皮15克，煎汤外洗每日2次。服药3天热减，1周后舌尖溃汤愈合，两耳听力明显改善。药服1个月，同时泼尼松减至25毫克/日。两指（趾）末端溃口皆愈，瘀斑消失，关节疼痛亦缓，无发热，但感肌肤干燥。
复查血沉每小时50毫米，舌质偏红苔薄，证属邪气已去，气阴二伤。治转益气阴解毒。原方去柴胡、青蒿、防风、八月札，加党参15克，北沙参30克，石斛15克。上法加减治疗至今，症情稳定，未见复发，并且泼尼松减至维持量10毫克/日，血沉控制在每小时18毫米以下。系统性红斑狼疮活动期，症状多虚实互见，变化复杂，内伤及脏腑，外阻于肌肤。上方以白英、白花蛇舌草、蛇莓、仙鹤草为主药以清热解毒，调节免疫；防风配黄芪祛风固表以扶正；柴胡、青蒿、生甘草透表泄热；生地黄、知母、西洋参则清热降火，养胃生津；诸药合用，则邪去而正不伤，外用紫草、苦参、海桐皮祛风除湿，解毒止痛，使药力直达病所。缓解期因邪去正虚，故加党参、沙参之类以益气养阴。
