任继愈：附子煎汁拌大黄治慢性肾衰
慢性肾功能衰竭（慢性肾衰）是由于各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果，是临床常见的危重病，属于祖国医学中“虚劳”、“水毒证”等范畴。虽然肾脏移植手术和血液净化技术的开展为患者带来了希望，但由于治疗费用昂贵、技术复杂，具有一定的创伤性，故难以普遍推广。任氏从医50余年，对本病有着独特的认识和丰富的治疗经验，认为咽喉为关隘，易为邪犯，少阴肾脉循咽喉，挟舌本。所以外邪入侵，从皮毛玄府而入，或从呼吸道而入，盘踞于咽喉，邪结咽喉之血络或毛脉，郁结不散，化生瘀毒，而生红肿如蚕蛾，毒随少阴经脉下犯肾之膜原、血络，致病情加重，难以缓解。肾气受伤，卫外不固，“毒邪入侵首犯肺卫，化火循经上逆入络，结聚咽喉”（《疡科心得集》），循经再伤及肾，致病情发展、缠绵，形成咽喉与肾的恶性循环，此为标本传变之理。如明·杨继洲《针灸大成》所说：“经络外布一身，为血气之道路也，其源内根于肾，乃生命之本也。根在内而布散于外，犹树木之有根本，若伤其根本，则枝叶亦病矣。苟邪气自外侵之，伤其枝叶，则亦累其根本矣。”因此对于伴有乳蛾者，常用金荞麦、马勃、桔梗、穿山甲片等以清热解毒散结、驱邪外达以安正，否则贻误时机，邪毒留恋，损伤肾体，加重病情。金荞麦又名金锁银开，亦叫野荞麦，味酸、苦，性寒，可清热解毒，消肿散结，“治一切喉症”，为治疗咽喉肿痛、喉症开关之要药。马勃“辛平轻虚，清肺解热，散血止嗽，治喉痹咽痛，鼻衄失音”（《本草备要》），一可上疗咽喉，二可下止血尿，体现了“清上治下”之理。桔梗“表散寒邪，清利头目咽喉”，“为诸药舟辑，载之上浮，至于至高之分成功（《本草备要》），用之一以利咽喉，二以散表邪，三以引领诸药而为使”。穿山甲片“气腥而窜，其走窜之性，无微不至……贯彻经络，透达关窍，血凝血聚为病，皆能开之”（《医学衷中参西录》），曾有记载用炮山甲治疗喉核肿大（《蠢子医》）。对于慢性乳蛾缠绵者，加穿山甲片可收显效。患者因于脾肾衰败，气化无权，临床上可出现大便秘结，浊阴难以从下窍而出，潴留体内，致生他变，即“阴阳反作，病之逆从”（《素问·阴阳应象大论》）。遇此，应用大黄通腑泄浊，使浊邪有出路，对于缓解病情是十分必要的。本病总的趋势为正衰邪实，多由虚损致实，正气愈衰，邪气愈盛。大黄“善于推陈致新，瘀血停于经络，必得大黄以豁之”。患者久病体虚，用之不慎必伤胃气、耗阴血，“元气受病，反下有形阴血，乖误甚矣！……而重复泻之，况亦损肾水，真阴及有形阴血俱为不足，如此则阴血愈虚，真水愈弱，阳毒之热大旺，反增其阴火，是以元气消耗，折人长命”（《脾胃论》），而有“虚虚”之弊，正如《医宗必读》所说：“大实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤。”有感于此，任教授采用秘制大黄法炮制大黄，该方法见于《清太医院秘录医方配本》之“秘制清宁丸”，“天地之气则随阴阳寒暑之令，人之禀赋亦从生克制化之源，内合五脏，外应五行，则有周流循环不已之数。即人之五脏六腑，使阴阳之气各有升降之理，上下交泰，人身清宁矣”。可见秘制清宁丸是为顺应人生理之常而设，可“升清降浊，明目目眩，滋润脏腑，通利关节……功能尽述，效莫大焉”，“可以常服”（见《历代宫廷秘藏医方全书》）。任氏在此法基础上，于第一次用炮附子煎汁拌大黄蒸制，以制其寒性，使之更加适于患者服用。生大黄经秘制大黄法炮制成后，其苦寒之性得除，用之不伤气、不伤津、不损阳，可引邪外出，避免了因应用生大黄所产生的副作用，从而提高了疗效。
杜顺福：辨治四法治偏头痛
偏头痛是一种反复发作性的单侧或双侧头痛，呈周期性或无规律性发作。发作时头痛难忍，且病程漫长，给病人带来很大痛苦。现代医学认为它与某些神经递质和血管活性物的变化、血小板凝集性增高有关。杜氏治疗偏头痛经验丰富，临证用药独具巧思。
1.升清降浊，为治头痛要旨头为“诸阳之会”、“清阳之府”，又为髓海所在。凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆可上注于头。若六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，或内伤诸疾，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可发生头痛。诚如《医碥·头痛》曰：“头为清阳之分，外而六淫之邪气相侵，内而六府经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛……”其病位高巅，非轻不能达，治疗应以升清降浊为旨，选用干荷叶配墓头草。此二味药气味清香，药性升浮，取其轻清之气，升发清阳直达巅顶，使浊气自降而头痛缓解。《素问·病机气宜保命集》清震汤中即选用荷叶为要药，以治雷头风、头痛头胀。墓头草为豆科植物草木樨的全草，性味辛、平，可芳香化浊，主治头胀头痛。据现代药理研究，荷叶中所含荷叶碱类对平滑肌有解痉作用，能直接扩张血管，缓解头痛。
2.川芎、白芷通达三阳，扫尽阴霾《内经》提出六经病变皆可引起头痛，而《伤寒论》六经条文中明确提出头痛的只有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病。至《兰室秘藏》就在《内经》、《伤寒论》的基础上加以发挥，补充了太阴头痛和少阴头痛，成为头痛分经用药的开始。历代医家据此在临床治疗头痛时，按照头痛的部位，参照经络循行路线，选用不同的“引经药”以提高疗效。但偏头痛一证，其头痛部位常不固定，或左或右，或在额颞部，或在巅顶，或连及目齿，或扩展至半侧头部或整个头部，使辨经困难，难以取舍“引经药”。杜氏则好用川芎配白芷引领诸药。中医认为头为诸阳之会，手足三阳经俱会于头面部，邪气常易侵犯诸阳经脉。川芎可入太阳、少阳两经，白芷入阳明经，二药相合，引领诸药通达三阳经脉驱邪，使邪气无所流窜，邪气去而头痛自安。同时此二味药又均是治头痛要药。川芎原名芎，性味辛温，《本草纲目》即认为“此药上行，专治头脑诸疾”，张元素更誉其“上行头目，下行血海……能散肝经之风，治少阳、厥阴经头痛及血虚头痛之圣药也”。据现代药理研究，川芎含挥发油、阿魏酸、川芎嗪等物质，能透过血脑屏障，对血管有解痉作用，可扩张脑血管，增加脑血流量，降低血黏度，抑制血小板聚集，改善脑部供血，达到止痛的目的。白芷为伞形科草本植物白芷的根，其性味辛温，能入阳明胃经，又能祛风止痛，《本草求真》言其“能治阳明一切头面诸疾，如头目昏痛，眉棱骨痛”。实验证明，白芷中含有白当归素，对冠状血管有明显的扩张作用，可兴奋血管运动中枢以治头痛。用川芎的同时，还根据辨证及患者体质加用白芍敛阴和营，以制川芎辛散之性，防其升散太过。在二药合用亦可养血祛瘀，缓急止痛。现代药理证实，白芍中所含白芍苷对中枢神经系统有抑制作用，且能降低平滑肌的张力，并扩张血管。故“药不在多，而在精当。”
3.入络顽症，宜加虫类药搜剔偏头痛一证临床往往反复发作，迁延不愈，给患者带来莫大的痛苦。每至于此，擅用虫类搜逐药以提高疗效，如全蝎、僵蚕。中医素有“久病成瘀”、“久病入络”一说，偏头痛日久，痰瘀之邪交阻于络，病位由浅入深，虚实夹杂而使证情缠绵顽固。此时必须借虫蚁之类搜剔穿透，方能使浊去凝开，气通血和，经行络畅，使深伏之邪剔除而困滞正复。叶天士更誉虫药有“飞者升，走者降，灵动迅速拔沉混气血之邪”的功效。全蝎、僵蚕二药性味辛平，专入肝经，祛风止痛，化痰散结之功显著。《本草求真》言僵蚕为“祛风散寒，燥湿化痰，温行血脉之品。故书载能入肝兼入肺胃，以治中风失音，头风齿痛。”《本草求真》又载全蝎专治“外风内客”。此二药用之于头痛剧烈者，每能奏效。现代药理研究证实，全蝎含蝎毒、牛磺酸、甜菜碱等物质，有抗惊厥作用，能使清醒动物产生镇静。且虫类药有抑制血管运动中枢，扩张血管的作用，对久病不愈者与祛瘀活血通络之品相伍，可通络止痛，效专力宏。同时杜氏强调用药应因人制宜。“人以天地之气生，四时之法成”，不同的地域环境可影响人体体质的强弱。《素问·异法方宜论》即曰：“西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也，其民陵居而多风，水土刚强……其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体……”南方之人禀赋柔弱，不耐猛药。而虫类药多为辛燥之品，其性刚猛，恐其伤人，故用量不宜大，一般全蝎3～6克，僵蚕10克，中病即止。
并常配以地黄、石斛等养血滋阴之品，制其偏性，共奏逐顽症，起沉疴之效。
4.巧用经方，温散厥阴寒邪偏头痛每于受寒所发，或汗出当风，或体虚受电风扇、空调之类冷风所吹，每每发作头痛，则杜氏常投以吴茱萸汤而奏效。吴茱萸汤乃《伤寒论》所载之名方，专治“干呕，吐涎沫，头痛者”。《临证指南医案·头痛》邹时乘按：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，为阳气窒塞，浊邪得以上据，厥阴风火乃能逆上作痛。”故偏头痛一证与肝经关系密切。肝气逆乱，肝脉大虚，寒邪乘虚内犯厥阴，上扰清阳而致巅顶头痛。又厥阴之脉挟胃腑，厥阴经脉受损，胃失和降，浊阴上逆，而见干呕，吐涎沫，甚则四肢厥冷，治当温散厥阴寒邪。方中吴茱萸味辛而苦，性燥热，入肝胃经。《伤寒附翼》曰：“吴茱萸辛苦大热，禀东方之气色，入通于肝，肝温则木得遂其生矣。苦以温肾，则水不寒，辛以散邪，则土不扰。”吴茱萸既具温胃散寒，开郁化滞之功，又具下气降浊之用，以为君药。人参大补元气，兼能益阴安神明，以为臣药。生姜温胃散寒，大枣益气滋脾，以助君、臣药温胃补虚，姜枣相合，还能调和营卫以补四末。全方共奏温中补虚，消阴扶阳，逐厥阴寒邪之功，使逆气平，头痛止，余证亦除。据现代药理研究，吴茱萸可使外周血管扩张而降低外周血管阻力，其所含异吴茱萸碱有镇痛作用。若头痛甚，呕吐剧者，加用藁本、川芎、半夏。
陈苏生：针药并施，排痰治喘
支气管哮喘是一种以痰为主要病理因素的病证。陈氏治以经验方二麻四仁汤为主内服，和穴位注射相结合。急性发作期基本方：二麻四仁汤加味（炙麻黄4.5克，麻黄根4.5克，桃仁、苦杏仁、白果仁、郁李仁、百部、款冬花各9克，车前草24克，生甘草4.5克）。加减法：①若服本方法出现便溏，一般可不予处理。严重者去郁李仁，加藿梗、大腹皮。②便艰：加莱菔子、瓜蒌仁。③喉间痰稠，加射干、天浆壳。④鼻、眼睑作痒，喷嚏，流涕等过敏症状明显者，加苍耳子、辛夷、白僵蚕。⑤舌苔黄加平地术、黄芩。缓解期基本方：二陈汤合玉屏风散（制半夏12克，陈皮6克，茯苓6克，甘草3克，黄芪6克，炒白术12克，防风6克）。小儿选加太子参、川厚朴等。中老年选加菟丝子、枸杞子、补骨脂、核桃肉等。穴位注射：选穴尺泽、足三里或肾俞。
病例：陈某，男，16岁。1992年6月8日初诊。患者自幼患哮喘，有家族史。本次发病1周，经西医治疗，病情未见控制。症见咳嗽喘息，喉中哮鸣，多汗，大便已3天未解。二肺听诊满布哮鸣音，舌红苔白腻，脉滑数。此乃痰热交阻，肺失宣肃，当予清化热痰，宣肺平喘。遂与二麻四仁汤加减。处方：麻黄9克，麻黄根9克，桃仁、郁杏仁各12克，白果仁9克，桑白皮9克，橘皮、橘络各6克，全瓜蒌30克，甘草4.5克，车前草30克，忍冬藤30克，广地龙9克，花椒目6克，黄芩9克。并结合注射疗法。针后10分钟，喘息减，次日排便2次，气喘缓解，听诊二肺哮鸣音消失，惟时有咳嗽，咳吐少量黄痰。守原法治疗1周后，诸症趋于稳定。后以缓解期方法治疗2年。期间除由情志因素诱发1次哮喘外，即使感冒咳嗽，亦未诱发哮喘。随访至今，已6年未发病。
哮喘从发病现象看是肺气宣散肃降功能失司，但究其病根，还是痰浊作祟。困痰浊内伏于肺，复加外邪相搏，造成痰阻气道，肺气上逆，故发哮喘。所谓“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”，三者合而为病。因此，排除痰浊，清除气道障碍，保持呼吸道通畅，是治病哮喘的主要环节。哮喘虽然受病之脏为肺，但痰之形成与肺、脾、肾三脏皆有关。故而缓解期对肺、脾、肾三脏的综合调治，对提高脏腑功能，去除哮喘夙根是至关重要的。又肺与大肠相表里，大肠腑气不通，肺中浊气上逆，因此通利大便也是排除痰浊，降气平喘的有效途径，特别对于不擅咳痰的幼年患者，尤为见效。总之，排痰治喘这一治疗原则应贯穿于支气管哮喘治疗的全过程。
