第二章 方药运用 (2)
晋代王叔和则提出“迟者宜温药”的观点。时至今日，这些治则仍具有临床指导意义。现代中医对本病的研究始于1975年，近年来通过临床观察，本病除阳虚之外还可兼见不同程度之阴虚、气滞、痰湿、瘀血等症状，此虽系阳损及阴、阳虚寒凝、阳虚湿滞、阳虚血瘀所衍生之，但又常成为本病致病因素或诱发因素。在脉象方面，迟脉为病窦综合征的特征脉象，但临床上随病情变化又常可与涩、结、代兼见，伴晕厥者若出现阿斯综合征时，亦可见到败脉。进一步掌握脉象，有助于预后判断。对本病临床分型，目前虽无统一模式，但总以虚证或虚中夹实为多。治则方面，首推温补，现已逐步扩大到养阴、化痰、活血化瘀以至理气等法。本病病位虽在心，但与肾亦密切相关。因此，现在运用温阳法已从单纯温心阳发展到大补元气、温补命门之火及温运脾阳等，给临床方药提供了新的思路。
心脑活血汤组成：生黄芪60～90g，鸡血藤20g，丹参30g，瓜蒌15g，茯苓15g，川芎15～，赤芍12～15g，桃仁15g，红花9g，桑寄生24g，麦冬15～30g，玉竹30g，生蒲黄10g，麝香～0.3g（冲服）。气虚加人参；血虚加当归、何首乌；肾阳虚加淫羊藿；肾阴虚加生地黄。用法：每日1剂，待病情缓解后，可2日1剂；水煎，分2次服，40～45剂为1个疗程。
护心丹组成：主要成分为麝香、人参、三七、蟾酥等。用法：口服，每次2～3粒，温开水吞服。
病例：张某，男，43岁。1973年8月22日就诊。经某医院确诊为“病态窦房结综含征”。用阿托品、异丙基肾上腺素等西药治疗，效果不佳，每星期发作1～2次。表现为头晕，胸闷憋气，心率在40／min以下。患者不同意装置人工起搏器，要求中药治疗。刻诊：阵阵心慌，胸闷憋气，心烦，夜寐多梦，体瘦，舌红，脉沉迟，按之弦细而滑。证属：肝肾阴虚，虚热上扰。治以滋补肝肾，泄其虚热。处方：北沙参30g，麦冬15g，枸杞子15g，淡附片（先煎）、菟丝子各12g，熟地黄18g，桂枝、仙茅、淫羊藿、党参各9g，金樱子10g。服中药时，停用一切西药，6剂之后，自觉症状明显好转，胸闷憋气未发作，心脏无停跳现象，心率／min。连服30余剂。1973年11月10日再诊。
因杂投温补，出现心烦多梦，小便色黄，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。证属阴分不足，虚热上扰，湿热积滞互阻不化，气机失调，升降失和。治以滋肾水以制虚火，补下元少佐泄热。处方：沙参24g，党参、麦冬、天冬、金樱子、淫羊藿、仙茅、柴胡、黄芩、焦山楂、焦麦芽、焦神曲各9g，生地黄12g，白芍15g，芡实、桑寄生各。服药1月余，病情稳定，未发生胸闷、头晕、心脏停跳等现象，心率维持在60／min。随访半月，一切如常。初诊时，辨证没有囿于脉沉迟和心悸胸闷，而着眼于心烦、夜寐多梦、舌红、体瘦征象，抓住肝肾阴虚为本、虚热上扰为标。药用甘寒为主以养心肾之阴，同时根据阴阳互根之理，酌加附子、淫羊藿、仙茅等药以助心肾之阳，以冀阴平阳秘。后来患者在阴分不足的基础上，兼有湿热积滞，故药用柴胡、黄芩、焦山楂、焦麦芽、焦神曲以分化湿热积滞。
陈苏生：柴牡三角治卒中
卒中是以卒然昏仆、不省人事，伴口眼斜、半身不遂、语言不利或不经昏仆而仅以歪、僻不遂为主症的一种疾病，属现代医学之脑血管意外范畴。根据《素问·调经论篇》“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”，《素问·生气通天论篇》
“阴气者，大怒则形气绝，而血郁于上，使人薄厥”。等论述，可知数千年前祖国医学即已知本病之病变部位主要在头部。虽然其后历代对本病之病因的立论有内、外之不同，病机有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）之别，但陈氏认为，总是由脑部血液循环所引起，因而证从改善脑部血液循环这一角度着眼，创立柴牡三角汤，随证加减以治疗本病，取得了理想的效果。
柴牡三角汤组成：柴胡9～12g，生牡蛎30～40g，山羊角15～24g，水牛角15～24g，生鹿角6～。方中：柴胡宣畅气血、推陈出新，生牡蛎潜阳软坚、消痰行水，柴、牡同用，无升阳厥逆之患，有降泄疏导之功，不仅通血道，亦走水道，故举以为君；山羊角代羚羊角，能平肝息风，善解脑血管之痉挛；水牛角代犀角，能清心凉血，治神志昏迷，起醒脑解毒作用；生鹿角能行血消血肿；古人有用一味生鹿角碾末醋调敷乳痈立消者，故以之移治脑部凝血留瘀，起潜移默化之效。5味药合而为方，对脑部气血郁滞、水液潴留，有疏通消散作用。
因脑部血流不循常道，凝瘀潴留，以致卒中引起之后遗症状。然卒中风之因以现代医学分析有溢血（出血）与缺血（脑血栓形成、脑血管痉挛所致供血不足）之不同，临床应区别“闭”、“脱”而用潜阳或用温阳随时加以矫正。
当脑出血尚未完全停止前，除保持安静外，如见颜面潮红，意识模糊，加代赭石15g，生地黄15g，苎麻根15g，重者可酌用犀角1～2g磨汁冲服，口噤者可用鼻饲；脑出血甫停，仍须防其络创复裂，加用女贞子9g，墨旱莲9g，仙鹤草15g（云南白药亦可用）；卒中后血压仍偏高，头痛头晕、泛恶拘急者，加生石决明30g，代赭石15g，干地龙9g，牛膝9g；卒中后口眼斜、语言謇涩、半身不遂者，加天麻9g，僵蚕9g，决明子9g，茺蔚子9g，郁金9g，菖蒲9g，钩藤12g（后下），全蝎4.5g；卒中风后痰涎壅滞、时时抽搐、咳嗽不爽者，加陈胆南星6g，天竺黄9g，郁李仁9g，全瓜蒌9g，淡竹沥1支（冲服），大便闭结不下者加用生大黄9g（后下）以得下为度；卒中后余热不退或有感染、汗出不减、口干舌绛者，加土茯苓30g，忍冬藤24g，连翘9g，白薇9g，牡丹皮9g，栀子9g，合欢皮24～30g（古人用一味合欢皮治肺痈，说明合欢皮不仅能和血宁神，亦有抗感染作用）；脑部水液潴留未能及时排泄引起各种壅阻现象者；重用柴胡、生牡蛎，加泽泻、泽兰、郁李仁，以冀起疏导脱水作用。至于个体禀赋不同，脑部病灶有别，其相应之症状亦比较复杂。如阴虚者养阴，阳衰者助阳，以及香附、乌药之调气活血，苍术、厚朴之健胃宽肠，夜交藤安神和络，合欢皮和血缓痛，郁金散瘀，菖蒲开窍，又当随所宜而增损，根据辨证、辨病、辨人三大原则来随机调整。
裘沛然：阴虚湿痰内盛，迳用金水六君
慢性支气管炎患者中老年人为数不少，对这类患者，在采用常规方药不效的情况下，裘氏每采用景岳金水六君煎化裁，作为法外之法，常能收到意外疗效。此方原治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚血气不足，外受风寒咳嗽、呕恶、多痰喘急等症，云其有“神效”。
但陈修园在《景岳新方砭》中，曾对此方中甘柔滋腻的当归、地黄与燥湿化痰的二陈汤配伍作过激烈抨击。裘氏不同意陈修园之说，在长期临床实践中体会到，此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱、痰湿内盛者颇为适宜。辨证中痰湿为标，肺肾阴血不足为本，临床注意患者除咳嗽、喘逆、痰多症外，还有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剥或伴有腻苔等症状。具体应用时还应随机加减。如痰湿盛而气机停滞见胸胁不快者，加白芥子、枳壳；大便不实者，加山药、白术；咳嗽不愈者，加细辛、前胡；兼表邪寒热者，加柴胡；肺热者，加黄芩、鱼腥草等。裘氏认为，陈修园所说的“燥湿二气，若冰炭之反”不能成为组方遣药的桎梏，在历代名方中类似的配合不胜枚举。如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中，均用麦冬和半夏相伍，一以润燥，一以降逆，各尽所用；《普济方》中以苍术配合熟地黄为丸，“补虚明目，健骨和血”；《济生拔萃方》载黑地黄丸以苍术、熟地黄加炮姜，治男女面无血色，食少嗜卧等。
以上均用一润一燥，相反相成。金水六君煎中用熟地黄滋养阴血治其本，二陈汤化饮除痰治其标，标本兼治，寓意深刻。裘氏说，立方遣药不要囿于名义上的燥湿不同性，问题的实质是在临床上确实存在某些“老慢支”既有阴血亏虚的一面，又有痰湿内盛的一面，“有是症，用是药”，运用此方确有疗效。至于配伍上的理论问题，还是少一点条条框框为好，一切应以实践为依据。
慢性支气管炎久经迁延，经过肺气肿而变成肺源性心脏病，可见气急喘促、心悸、唇甲发绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此时病机具有病变由实变虚，或以虚为主，虚实相夹，其中以阳虚水泛为主要特征。此由“慢支”缠绵，外邪、伏饮久恋不去，肺脾肾功能渐趋虚衰。肺虚则津液失布，脾虚则水谷无以化生精微，肾虚水液不得蒸化，反而滋生痰浊饮邪。又因肺气虚弱，气虚不能抵御外邪，外邪恋肺，喘咳反复发作，复可加重肺脾肾精气虚怯。病变由气分波及血分，出现唇甲发绀的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血，心阳虚不能温运血脉，寒邪凝滞，阻遏营血，则血脉郁滞所致。病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。
脾肾不足，谷不化精，精反化水，水饮泛滥，凌心射肺；肾虚不能纳气，加剧喘促；心阳不振，神气弛缓，精神消索，心脉痹阻则心悸不宁，发绀时现；“久咳不已，三焦受之”，三焦总司一身之气化，为津液运行的道路，三焦气化失司，则饮邪泛滥成肿胀、腹满；肝为藏血之体，肺心病后期由肝血不能濡养筋脉而出现抽搐。要之，由“慢支”发展至“肺心病”，其基本病机是肺心脾肾阳气虚乏，伴见饮停、血瘀，部分患者可出现风动之证。也有一些患者因寒痰留滞，郁而化热，或风热引动痰饮，痰热相搏，伤及阴分者。基于以上认识，裘氏常用真武汤法变通，药用熟附子、干姜、猪苓、白术、白芍、葶苈子、细辛、麻黄、五味子、黄芪、桃仁、杏仁、大枣等。方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤等三方相合而成。真武汤主治“有水气，中外皆虚寒之病”（《医宗金鉴》），为“镇水”良方。方中生姜易干姜，意在配合附子振奋脾肾心阳，并促进气化水饮。
且干姜与细辛、五味子相配寓有深意，《金匮·痰饮咳嗽病脉证治》有治疗痰饮的苓甘五味姜辛汤等四方，其组方核心就是干姜、细辛、五味子三味。陈修园也认为此三味是小青龙汤方的重要组合。《医学三字经·咳嗽》说：“《金匮要略》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也。”裘氏认为三味相伍，有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈大枣，泻肺气壅闭，以消痰饮；麻黄附子细辛汤，外散表寒，内温少阴虚寒。且此三味均属辛药，“辛走气”，有“开腠理，致津液，通气”之功，有助于水液气化。其中麻黄合葶苈子，平喘之功益彰。黄芪用量宜大，可30～60g，大补肺气，令“大气一转，其气乃散”，《本经疏证》亦载其能“浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也”；桃仁既可活血行瘀，又合杏仁共化痰浊。全方补气温阳，化饮利水，降逆平喘，对肺源性心脏病出现慢性心衰者有一定疗效。若气虚甚加人参；瘀阻明显加丹参、红花；寒痰留滞，郁而化热，加黄芩、生石膏、桑白皮；肾虚纳气不足，加补骨脂、沉香；心阳不振，加桂枝。
焦树德：燮枢汤治慢性肝胆病
慢性肝胆疾病包括迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胆管感染等疾病。中医治疗上述疾病，不可囿于专从肝胆论治，而应从整体观念出发，根据脏腑相关理论进行辨证施治，方能提高疗效。焦氏自拟“燮枢汤”治疗慢性肝胆疾患，多年应用，疗效颇佳。
方药组成：北柴胡9～15g，炒黄芩9～12g，炒川楝子9～12g，制半夏10～12g，草红花9～，蒺藜9～12g，皂角刺3～6g，片姜黄9g，刘寄奴（或茜草）9～10g，焦四仙各10g，炒莱菔子10g，泽泻9～15g。每日1剂，分2次服（白天与睡前各1次）。主治范围：凡较长期间具有胁肋隐痛或两胁均痛、脘闷腹部胀满、食欲缺乏、胁下痞块（肝或脾大），倦怠乏力，小便发黄、大便欠爽或溏软、舌质红或有瘀斑、舌苔白或黄、脉象弦或弦滑或兼数等症状，肝胃失和、肝郁及脾、肝肺气郁、中焦湿阻、肝病累肾、肝热扰心、久病血瘀诸证，均可使用。这些症候包括西医诊断的迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胆管感染等疾病。
对临床症状不太明显，肝稍大而肝功能化验不正常，或有时腹胀或消化稍慢，脉带弦意（尤其是左手）或右脉滑中寓弦，舌质或正常或略红，舌苔或薄白或微黄者，亦可使用。
西医诊断不是肝胆病者，亦可使用，主要按中医辨证加减变化。
