第五章 辨证思路（3） (4)
此外，在喉痹日久之后，往往出现咽底壁结节和舌下经脉显露。结节有大有小，色有红有淡。色红而肿者为火盛，色淡而肥厚者有痰湿；形高突者属实，形扁平者多属虚；舌下经脉色紫而暴露者为瘀热。
咽部干燥作痛之症，轻者饮水之后略有减轻，重者即使多饮亦不能改善，每于午后及夜间为甚。此为津液不足之故，应多用生津之品，但尚需结合咽部鲜红或隐红的情况参用清热、泻火、益阴之品，另须进一步研究其致病之原因。盖津液之生成、影响津液耗损的原因，均与脏腑功能有关。津液来自水谷，水谷入胃，化为精微，经脾气之输布，上行于肺而灌溉全身，肾受五藏六腑之精而藏之，以供人体生命活动之需。这样不断贮藏、不断给养，循环往复，以维持脏腑生理功能之正常活动。倘若脾、胃、肺、肾有病或功能失常，便会影响到津液的盈亏。又心肝火旺亦可消烁津液。因此，治疗喉痹咽喉干燥作痛之症，除用一般的益阴生津药物外，并宜随症加减而治之。
如兼见饮食不馨、食后脘腹满闷或大便溏泄等脾胃不健的症状时，即参加炒白术、怀山药、太子参、茯苓、彩云曲、扁豆衣、莲肉、芡实等以悦脾和胃，使之输化功能恢复正常，津液得以上承，则咽干自除。对阴虚脾胃虚弱的病例，宜用甘寒益阴的药物，不宜用滋腻和苦寒之药，以免碍胃；如语声无力，动辄气喘的肺气不足病例，可加太子参、百合、玉竹以益其肺气；如腰背酸楚、遗精、小便余沥不尽甚则遗尿的肾亏病例，则用制狗脊、山茱萸、益智、菟丝子以益肾固本；如头目晕眩、两目有血丝的肝旺病例，则佐以白芍、蒺藜、天麻等柔肝益阴；兼有心悸怔忡、自汗、夜寐不宁等心气不足的病例，可配用五味子、浮小麦、北沙参、麦冬等以养心气。总之，治咽干不能单用益阴生津药物，必须溯本寻源而治其本，以见症治症为事，才能使津液的生化输运恢复正常，从根本上改善咽干症状。
痰黏脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故痰多常因脾阳不足、脾气失运。但在喉症方面，并不尽然。喉症见痰黏者，总不外肺中热郁，同时尚需结合观察咽部色红程度来判断郁热之轻重与虚实。在用化痰药时，温燥药必须慎用。若川贝母、象贝母、杏仁、地骷髅、蛤壳、橘络、黛蛤散等可作常用之品；如属暴感风热咽部红肿而痰涎多者，则用蝉蜕、僵蚕、牛蒡子之类，以祛风清热而化瘀；若见舌苔黏腻、咽燥不甚者，则酌用二陈汤（但半夏用量不过6g）。属于脾阳不足的病例，亦须顾及脾阳，不可一概而论。
胸闷根据临床所见，胸闷程度轻重不一。轻者仅感胸闷，呼吸不畅；重者感前胸如压，甚至行走登高之后胸膺满闷、气逆作喘。在辨证时，如见痰黏咳吐不爽、晨起胸闷较甚，咳出痰涎后稍适者，则属痰热蕴于胸膈之间，须用清热化痰之法，必要时可加广郁金以辛开解郁；如果无痰而声低音哑，咽干痛较甚，早晨胸闷轻、入暮胸闷重的病例，则属肺阴亏损、肺气不足，宜用益气、养肺阴的药物。
咽喉堵塞感喉痹病例均自觉有此症状。有的患者为了要排除这一不适感，喉头每每发出“咕咕”之声。诊察时如有黏痰难咳或痰厚色黑成块的情况，则为痰阻所致，须用化痰之品；若无痰而动，则属气逆；喉头有吞之不下、吐之不出的感觉者，属于气结，可用芳香轻宣理气之药，如梅花、佛手、野蔷薇花等。无痰阻或气结，射干是治此症之要药。射干味辛苦，苦能下泄，辛能上散，清火散结之功最显，但用量宜轻。因射干系苦寒微辛之品，脾胃虚弱者必须慎用。
声音嘶哑这一症状在喉痹中较为多见，但轻重程度不一。喉痹日久，声音往往由不扬转为嘶哑，甚则音喑。在使用开音药时，不可与因暴感风寒所致的音哑等同处理，仅用蝉蜕、牛蒡子、胖大海之类药物，必须顾及肺热津亏的根本原因，用凤凰衣、木蝴蝶以平肝清肺化痰，参以沙参、麦冬、天花粉、芦根等益阴生津。如肺气虚者，配以益肺气药；痰浊多者，酌加清热化痰之药，但亦需从整体着眼。
从以上五个主要症状辨证之后，再结合察舌、切脉（脉象大多属细、弦细、细滑、细墙、细弱等；舌苔多见淡红，有少数病例可见舌根腻或苔糙）来诊断。
喉痹是咽喉疾患的一种慢性病，往往经年累月，时轻时重，容易复发，与全身健康情况、生活、工作和饮食等有关，治疗亦往往不易见效。因此在辨证用药时，首先要从各方面注意观察，抓住病之“本”按证立法，以“养阴”为关键。但养阴不可滋腻，清肺慎用苦寒，以免损伤胃气；益气不可升阳，健脾不可升阳、温燥，防其气升火亦升，耗伤津液。用药总在寒清润肺、酸甘敛阴、益胃生津、悦脾立气、平补肝肾的范围。除用内服药外，常须配合局部外治法。外用“吹喉药”及“漱口药”是外治内服相结合的一个必要措施，对咽喉红或糜碎干燥干痛者能使药物直达病所，增强清凉、消炎、润燥、止痛、利咽的作用。
漱口药还能使痰涎咳出，因而使疗效得到提高。但要注意，吹药时不应正对喉腔，要侧向咽壁吹入，且药物要散布均匀，不要凝结成团，以免发生咳呛而影响药效。
朱仁康：“血分有热”辨治银屑病
朱氏认为“血分有热”是银屑病的主要原因。若复因外感六淫，或过食辛辣炙煿、鱼虾酒酪，或心绪烦扰、七情内伤以及其他因素侵扰，均能使血热内蕴，郁久化毒，以致血热毒邪外壅肌肤而发病。初发者常因血热毒邪偏盛，热盛生风，风盛化燥，朱氏称之为“血热风燥”；若患本病多年，风燥日久，虽毒热未尽，而阴血却已耗伤，以致血虚生风，风盛则燥，肌肤失养，为“血虚风燥少，血分有热实际是气分有热，郁久化毒，毒热波及营血”。
银屑病常有咽痛、口渴、心烦、便干、尿黄、舌红、苔黄、脉数，总属阳、热、实证，尤以阳明气分有热为主。银屑病的皮损主要是红斑、丘疹和鳞屑。营血运行于脉络之中，因受体内气分久蕴热毒的影响，充斥脉络，故起红斑、丘疹，且压之退色；由于热盛生风，肤失所养，故鳞屑叠出而干燥。银屑病多发于青壮年，朱氏临床调查银屑病672例，其中有例是11～30岁的患者，占发病总数的67.4％。青年人生机旺盛，血气方刚，阳热偏盛者居多。
朱氏治此，宗叶天士《外感温热篇》中“在卫汗之可也，则气才可清气，入营犹可透热转气，入血只恐耗血动血，直需凉血散血”之说气分毒热得以清泻，波及营血之毒热随之消减，故可以治“血热风燥证”。而血虚风燥证毒热未尽，阴血已伤，此时徒清热解毒，则有苦寒化燥之弊，反而更伤阴耗血。如仅滋阴养血润燥，则恐敛邪，使毒热难解，故每每滋阴养血润燥与清热解毒并用，攻补兼施以治。
血热风燥证临床表现为皮损基底鲜红或暗红，覆有鳞屑，自觉瘙痒，搔刮后点状出血现象明显，伴有咽痛、口渴、大便干、尿黄、舌质红、苔薄黄、脉弦滑数。治宜清热解毒，用“克银一方”。处方：土茯苓30g，忍冬藤15g，重楼15g，白鲜皮15g，板蓝根15g，北豆根10g，威灵仙10g，生甘草6g。每日1剂，水煎，早晚各服1次。方中土茯苓甘淡而平，有解毒消肿作用；忍冬藤、北豆根、板蓝根、重楼、白鲜皮均为苦寒之药，为清热解毒之要药；威灵仙性味辛温，辛能走表，温能通络，可以引经达表以清解壅于肌肤之毒热，在苦寒药中配威灵仙，以其辛温兼制苦寒伐伤之弊；生甘草既能清热解毒，又能调和诸药。
血虚风燥证临床表现为皮损基底暗淡或暗紫，层层脱鳞屑，瘙痒明显，搔刮后点状出血现象不明显，大便正常或秘结，舌质暗或淡，苔薄，脉弦细。治宜滋阴养血润燥、清热解毒，选用“克银二方”。处方：生地黄30g，丹参15g，玄参15g，大青叶15g，白鲜皮15g，重楼，火麻仁10g，北豆根10g，连翘10g。每日1剂，水煎，早、晚各服1次。方中生地黄甘苦寒能清热凉血、养阴生津，丹参苦微寒能活血养血，玄参甘苦咸寒能清热养阴解毒，火麻仁润肠通便、滋养补虚，这4味药相合主要取其滋阴养血润燥作用；大青叶、北豆根、白鲜皮、重楼、连翘性味苦寒，主要能清热解毒。
注意事项：①只要辨证准确，服药1～3周可见效，一般平均坚持服药9～10周，若服药1～周效不显，可适当加重用量，如土茯苓可用40g，重楼、白鲜皮可增用到30g。②血热风燥证经“克银一方”治疗一段时间后已见效，若皮损已由鲜红转为红褐或淡红，可改用“克银二方”继续治疗；血虚风燥证用“克银二方”治疗，但在治疗过程中复感外邪或饮食不当，皮损加重或又有新起斑疹，这时可加重方中清热解毒药的用量，或改用“克银一方”调治。
③根据皮损变化和兼症进行适当加减：若皮损鲜红、面积较大，重用生地黄，加赤芍、牡丹皮、紫草以加强凉血作用，或加生石膏、知母以增强清解气分热势的力量；若皮损紫暗，加赤芍、桃仁、红花以增加活血之力；血热风燥证之鳞屑较厚者，加黄芩、大青叶；血虚风燥证之鳞屑较厚者，加当归、鸡血藤；若瘙痒较甚者，加白芷（《珍珠囊》记载，白芷入胃、小肠、大肠经，本病皮损好发于阳经所行部位，故加之以引经止痒；《本草求真》谓其“能温散解托，而使腠理之风悉去”），白鲜皮为止痒药，亦可酌加；咽痛者，除适当调整北豆根、板蓝根用量外，也可选配锦灯笼、黄芩、胖大海等药；便干是银屑病患者常见症状，可根据不同病情选用生大黄、大青叶、火麻仁等药调之；烦躁口渴者，加麦冬、沙参、玉竹等，甚至加生石膏、知母、栀子、竹叶等药；小便黄者，加木通、竹叶、生甘草梢；瘀证，可加桃仁、红花、三棱、莪术等。根据临床观察，长期服用“克银一方”或“克银二方”尚未发现不良反应，仅有个别患者服药后恶心呕吐、不思饮食，这可能与山豆根、重楼有关。以上两组药物驱邪而不伤正，扶正而不恋邪。
风热兼湿证症状多见腋窝、胯间等处，疹色潮红或暗红，除原有点点红外，又有成斑成块，搔之浸渍黄水或有糜烂；舌红，苔薄黄或黄腻；脉濡滑。治以散风利湿清热、凉血解毒，方用凉血除湿汤。舌红苔黄腻者用龙胆泻肝汤，舌苔白腻者用除湿胃苓汤，流水多者可加重苍术用量。
湿热化毒证除有上述见症外，并见发出较多细小脓疱，此起彼伏，反复发作。轻则仅见于掌足跖等处，重则散见全身各处，痒痛相兼。证见身热、口渴面赤、唇燥、心烦易怒、小便短赤、大便秘结；舌质红绛、苔黄腻；脉滑数。治以凉血清热解毒，主方用五味消毒饮或普济消毒饮。
风湿痹滞证皮损红赤或暗红，鳞屑较厚，肢体关节疼痛，轻则指（趾）小关节红肿灼热、活动欠利，重则肘膝、脊柱均可变形，指甲可见“顶针”之状，舌质淡红，苔黄腻或白腻，脉弦数或滑数。治以搜风除湿、败毒止痒，主方用桂枝芍药知母汤或独活寄生汤，关节痛加鸡血藤、秦艽，上肢痛甚加姜黄、海风藤，下肢痛甚加防己，关节变形加穿山甲、透骨草或全蝎、蜈蚣、蝉蜕等驱风之品。
毒热伤营证周身遍起大片斑块，形如地图，相互联合，皮肤潮红，脱屑甚多；重者壮热，面红目赤，口干舌燥；舌质红绛苔黄或黄腻，脉弦数。治以凉营滋阴、清热解毒，主方用清营汤、犀角地黄汤合养血润肤饮。在诊治中，根据发病的不同情况可以灵活用药。如头皮为重可加用升麻、荆芥；四肢为重者可加威灵仙、桑枝，上肢为重者加白芍，下肢为重者加独活；脱屑多者加徐长卿；舌质紫暗者加桃仁、红花、凌霄花；妇女月经不调加当归、丹参等。
张志礼：内服外用，两途兼施，治疗银屑病
张氏治疗银屑病，内服外用，两途兼施，先辨型，后订方。
１血热型相当于银屑病进行期。
