第二章 方药运用 (17)
白芍配黄芩清热止痢，和中止痛。白芍能调肝止痛，和太阴营气而安脾，黄芩清阳明湿热而厚肠，二药相伍以治热痢腹痛后重或大肠湿热之泄泻。仲景《伤寒论》之黄芩汤，调治太阳、少阳合病，下利腹痛便是其例。王孟英认为，温病寒邪深伏，已经化热，用白芍配黄芩，苦寒直清里热，热伏于阴，用苦味坚阴，乃正治之理。二药炒用，寒性已缓，擅入血分，常用于胎火犯胃、恶阻呕吐或胎动不安等症。相伍并用，泻火而不伤胎，养正而不滞气，素体脾虚胃弱者也可酌情用之。
白芍配防风平泻肝木，疏风舒脾。白芍配防风，最典型方剂为痛泻要方，功能泻肝补脾，用治于肝木克土之痛泻。用白芍可泻木安土方克有济，防风散肝舒脾，故脾虚或肝脾不和而见泄泻腹痛者，每多用之。此时二药当用炒者为宜。《药品化义》谓白芍“其苦酸性寒，本非脾经药，炒用制去其性，脾气散收之，胃气热能敛之……以此泻肝之邪，而缓中焦脾气”。防风炒制后祛风解表之力已减，而有较好的升发脾阳作用。
白芍配荷叶敛阴柔肝，升发凉血。临床常取炒白芍以柔肝安脾，配荷叶升运脾气，与党参、白术、茯苓等补益脾胃药合用，治疗脾虚气陷、大便泄泻者。以二药伍用，佐入侧柏叶、生地黄、生艾叶等药，又专治血热妄行之吐血、衄血，妇女月经过多、崩漏等症。
白芍配天麻育阴平肝，息风定惊。《本草正义》谓天麻之质，厚重坚实，而明净光润，富于脂液，故能平静镇定，养液以息内风，古有“定风草”之名。白芍与天麻二药相伍，用于治疗血虚肝风内动所致的头痛、眩晕及小儿惊风等症较为适宜。临证常与蒺藜、菊花、钩藤、当归等药同用，其效甚捷。
白芍配钩藤清热平肝，敛阴息风。白芍生用，性较寒凉，养血柔肝，平肝滋阴之力较强；钩藤性甘而凉，清肝泄热而又平肝。二药相配用于治疗肝血、肝阴不足而肝阳偏亢所致的头痛、头胀、眩晕等症。临证运用时常与夏枯草、黄芩、石决明等合用。例如羚羊钩藤汤，用生白芍配钩藤，缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热，参入平肝止痉之羚羊角，对肝经热盛，热极生风之抽搐、昏迷有效。
白芍配白术益肝健脾，统藏兼顾。白芍益脾和肝，白术健运脾阳，两药相配，阴和阳运，双补肝脾，善治脾虚腹痛泄泻。又因肝藏血而脾统血，白术健脾运化，中焦受气取汁，使气血充盈而统之，白芍补肝敛阴而藏之，故对肝脾二脏失职所致的崩漏、月经过多、经行后延难净等症，常重用炒白芍、炒白术，酌加藕节、荷叶炭、血余炭、棕榈炭等，敛阴补血止血而不留瘀，使旧瘀自化，新血自生。
白芍配当归补血和营，兼能安胎。当归补血和血，为血病常用之药，其甘温能和营血，辛温能散内冷，苦温能驱心寒；白芍和血偏于敛阴。两药等量相配，养血补血，和血敛肝，使营血充盈。心能主血，肝能藏血，故临床用于血气不足、气血失调之症。又《金匮要略》的当归散方，治肝血不足，脾失健运的血虚湿热、胎动不安，即取当归、白芍药补肝养血以安胎。
白芍配附子回阳逐寒，和营敛阴。白芍养血和营，柔肝安脾，附子辛温大热，祛寒壮阳；白芍之酸可益血，附子之辛可以复气；白芍敛阴止汗，附子固肾回阳。两药同用，寒热并施，阴阳同治，主治阴伤阳虚之证。寒者温之，虽投以附子，也须防刚燥伤阴，白芍与附子相用，则是引附子入血分以散寒，白芍之酸敛益阴，兼能缓附子之辛热燥烈，刚柔相济，使附子温阳驱寒而不伤阴动血，其配伍最为得当。临床用附子6～8g，白芍10～15g。
白芍配火麻仁敛阴和脾，润下缓通。仲景用白芍配火麻仁治疗胃强脾弱、阳盛阴伤之脾约证，如麻子仁丸方。脾脏津液不足，不能为胃行其津液而致肠道失润，胃热气盛，胃阴为其所伤，膀胱为其所迫，见大便干结，小便短数而黄。取麻仁润肠通便，白芍养阴和里，敛液以辅润，使其润下缓通，阳明燥热得泄，太阴津液得滋，脾约可愈。后世丹溪制活血润燥生津汤，吴又可创养营承气汤，所用白芍，均从仲景之法中悟出。
此外，高氏还用白芍配牡丹皮，清泻肝热；配龟甲敛阴潜阳，柔肝息风；配熟地黄，乙癸同源，肝肾并补；配枸杞子，养阴清肝，滋水涵木；配首乌藤、合欢皮，养血柔肝，滋阴安神；配黄芪、桂枝、防风，益气温经，和营通痹，用于治疗正气不足，营卫不和，感受风邪，血气运行不畅而见之肌肤麻木、关节疼痛等。
至于白芍的炮制应用，高氏一般养阴、补血、柔肝，多为生用；疏肝宜醋炒；和中缓急则宜酒炒；安脾止泻又当土炒；敛血止血宜炒炭。鉴于白芍性微寒，味甘、苦、酸，凡表证无汗，麻疹未透者，应当慎用，否则发汗不彻，疹出不透；素有脾虚寒盛者，宜与他药配伍应用，以免致伤中之变。
潘澄濂：拯危救急话“三宝”
中医临床上常用紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸三方用以治疗多种疾病，特别是急性热病过程所引起的痉厥、狂躁、昏迷等热入心包、肝风煽动的危症，为急救的重要方剂，被誉称为“三宝”。但潘氏认为，这三方的作用和适应证，虽有其共性，又有其特性，值得研究。
方剂概述（1）紫雪丹（散）（《和剂局方》）：犀角15g，羚羊角15g，麝香9g，生石膏144g，寒水石144g，生滑石144g，磁石144g，沉香15g，丁香3g，青木香15g，升麻48g，玄参48g，玄明粉96g，芒硝96g，炙甘草24g，朱砂9g。剂型：粉剂，每管装1.5g重。用量：
每次服1～3g，开水送服，或以开水化鼻饲，日服2～4次。功效：清热解毒，镇痉开窍。适应证：暑温温热，时疫瘟症，烦热不解，狂越躁乱，神昏谵语，抽搐痉厥，便秘尿赤，以及斑疹不透等症。（附注：本文3方各药分量，系照浙江省卫生厅1960年所主编的《浙江中药制剂经验集成》的用量，可能与其他地区的分量有所不同，特此注明。） 本方中石膏、寒水石、滑石甘寒清热；犀角、玄参、升麻凉血解毒；羚羊角、磁石平肝息风；木香、沉香、丁香调气畅中；芒硝软坚通便；麝香开窍；朱砂安神。综观其作用，是以清气营之热，并导之而下行，以抑制炎上之火，为全方之要键。盖毒解而热清，火降而风熄，此为因高热而引起痉厥昏迷之基本治则。但热毒上炎，心包被扰，开窍安神，亦为当务之急。且本方之妙，尤有滑石的通调水道、芒硝的软坚导结，其与现代医学之脱水疗法似出一辙，值得重视。
（2）至宝丹（《和剂局方》）：犀角30g，朱砂30g，雄黄30g，玳瑁30g，琥珀，麝香3g，冰片3g，牛黄15g，金银箔45g。（附注：上海中医学院编的《中医方剂手册》方中尚有人参30g，制天南星15g，天竺黄30g，在浙江省称为“人参牛黄至宝丹”，附之以供参考。） 剂型：各取净粉研匀，用金银箔化烊为丸，每重2g，蜡壳固封。服法：每服1颗，重则日服2颗，研末送下，或鼻饲。功效：开窍通闭，化痰镇痉。适应证：伤寒温病，热入心包，神昏痉厥，中风中恶，口噤不语，四肢厥冷。本方重在冰片、麝香开窍；玳瑁、琥珀、朱砂安神镇痉；少佐犀角、牛黄、雄黄凉血解毒。故通闭开窍之力较胜，而清热之功略逊，对急性热病，应配合其他清热药同用。如系卒中暴厥，喉中如有痰声漉漉者，可用人参至宝丹。
（3）安宫牛黄丸（《温病条辨》）：牛黄30g，朱砂30g，生栀子30g，郁金，冰片7.5g，犀角30g，麝香7.5g，黄芩30g，黄连30g，珍珠粉15g，雄黄30g。剂型：各取净粉用炼蜜150g打丸，每颗潮重2.4g，蜡壳封固。用法：每日服1～2丸，水调送下，或鼻饲，小儿减半。功效：开窍镇痉，清热解毒。适应证：热陷心包，神昏谵妄，痰热壅盛，甚或痉厥。本方用黄芩、黄连、栀子清热消炎；牛黄、犀角凉血清营；麝香、冰片开窍；朱砂、珍珠安神镇痉；雄黄辟秽解毒。本方清热开窍之功并重，故适于多种急性热病所引起的昏迷、痉厥之症。（附注：醒脑静是注射剂，即由本方减味而成，肌内注射2～4ml，每日2～次。
）临床应用举隅（1）紫雪丹的临床应用：有4例病毒性脑膜脑炎，入院时体温均在39.5～40℃，伴头痛、呕吐。3例深度昏迷，1例半昏迷。有抽搐者2例。检查中均有瞳孔不同程度的散大和对光反应迟钝，克氏征和巴氏征阳性，其中1例伴有两侧腮腺肿大。舌质均红绛，苔薄而干，或白如粉末，脉象滑数。实验室检查：白细胞均增高，最多为26×109／L，中性均在％以上；脑脊液均透明，蛋白定量增高，潘氏试验阳性，糖与氯化物测定在正常范围；白细胞（0.54～0.6）×109／L，曾做血、脑脊液培养，血肥达试验和抗“O”试验均阴性。治疗方法：先服紫雪丹，每次1.5g，每日2次，以3天为1个疗程；大青叶30g，金银花，生石膏30g，菖蒲9g，郁金9g。煎服，每日1剂；配合应用鼻饲脱水药、激素和抗生素。
通过治疗，体温均于第2天开始下降，第5～7天恢复正常；昏迷于第3～4天清醒。4例均无后遗症。比较以往治疗方法，在临床症状和实验室检查等恢复时间上亦均有缩短。此外，还应用以治疗了3例急性白血病之高热患者，亦有较好的退热作用。
（2）至宝丹的临床应用：杨某，男，38岁。1971年7月6日入院。 身热达40℃，今中午突陷昏迷，头汗如淋，四肢瘛疭，呼吸喘促，两目对光反射迟钝，瞳孔散大，角膜呈混浊，舌苔黄燥、质淡红，脉象细数。证属暑热挟秽之邪蒙蔽心包，肺失清肃，肝风煽动。治以清暑宣肺，开窍息风。处方：鲜竹沥60g，石菖蒲9g，郁金6g，川贝母6g，白扁豆花12g，六一散9g（包），麦冬6g，远志4.5g，鲜芦根30g，金银花18g，人参至宝丹1颗。浓煎，分2次鼻饲。
本例患者虽作了腰穿、血象等检查，而原因未明，除应用抗生素、脱水药等西药外，并进如上所拟之中药。于治疗第3天后，至宝丹改为每日2颗，汤剂依方加减，至治疗第6天始神识略清，身热减轻。后因肺部感染真菌，身热又升，自动转上海治疗而无效死亡。（附注：在同一段时间中，遇有3例肺部真菌感染病例，均医治无效。本例亦为真菌继发感染，故家属要求转院。）临床上对至宝丹的应用，除用于热邪内闭心包之证外，对脑出血之闭证伴有发热、瘛疭或瘫痪者，亦常用之。
（3）安宫牛黄丸的临床应用：①李某，女，50岁，农民。1972年6月29日入院。面目遍身发黄，神识昏迷不清已两昼夜，腹胀满，肝触及，小便失禁，舌质红，苔厚腻，脉象弦。肝功能化验：黄疸指数65单位，谷丙转氨酶400单位。证属湿热内蕴，肝失条达，移热于心，致陷昏迷。治以清热化湿，辛凉开窍。处方：茵陈30g，黑栀子15g，郁金9g，石菖蒲1.5g，厚朴1.5g，制大黄9g，枳壳9g，黄柏12g，白茅根30g，荷包草30g，安宫牛黄丸2丸。1剂。服药后，大便得通（2次），神识略清。6月30日，方中去厚朴、大黄，加茜草12g，继进2剂，神清欲食，腹胀足肿亦消。继续调理30余天，黄疸消退，肝功能基本恢复正常而出院。
②患者潘某，女，22岁，农民。面目、遍身发黄，神昏狂乱，身热37.7℃，纳呆呕恶，大小便失禁，舌苔黄燥，脉象滑数。肝功：麝浊10单位，谷丙转氨酶500单位，黄疸指数50单位。血象：白细胞8.2×109／L，中性0.76，淋巴0.23，嗜酸0.01。证属湿热炽盛，热蒙心包，肝胆郁结，胃失和降。治以茵陈蒿汤加减。处方：生绵纹9g，黄柏12g，茵陈30g，黑栀子12g，枳壳9g，过路黄30g，荷包草30g，白茅根30g，安宫牛黄丸2丸。服2剂后，神识转清，即去大黄、安宫牛黄丸，改用万氏牛黄清心丸，黄疸逐渐消退，调治月余而出院。此外，对乙型脑炎神志昏迷，呼吸喘促，痰涎壅盛者，以安宫牛黄丸加入菖蒲、竹沥等，亦有较好的疗效。
